Nám da: Các phương pháp điều trị

1.Tổng quan về nám da

• Nám da, còn được gọi là rám má, là một tình trạng tăng sắc tố da mắc phải, mạn tính, đặc trưng bởi các dát màu nâu xuất hiện đối xứng trên mặt, đặc biệt ở vùng gò má, mũi, trán, môi trên, và cằm; đôi khi cũng có ở cổ, ngực và cánh tay.
• Nám da ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh thường gặp ở phụ nữ, đặc biệt là trong độ tuổi sinh đẻ, và tỷ lệ mắc ở nam giới là khoảng 5-10%.
• Những người châu Á, gốc Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha và người da đen (da loại IV, V và VI theo Fitzpatrick) có xu hướng dễ bị nám da hơn.
• Nám hiếm khi xảy ra trước tuổi dậy thì. Tình trạng nám có thể nặng hơn khi mang thai.

2.Phân loại nám da

Nám da có thể được phân loại theo vị trí trên khuôn mặt (giữa mặt, má, hàm dưới, ngoài mặt). Kiểu hình giữa mặt là phổ biến nhất. Nám cũng được phân loại theo độ sâu của sắc tố melanin trong da:

• Nám thượng bì (70-90%): Sắc tố melanin tập trung ở lớp đáy và các lớp trên đáy đến lớp sừng, thường có màu nâu nhạt, nâu đậm hoặc đen. Các melanocyte lớn hơn và nhiều tua hơn nhưng số lượng không thay đổi. Sắc tố đậm hơn dưới đèn Wood và đáp ứng tốt hơn với điều trị tại chỗ.
• Nám trung bì: Sắc tố melanin nằm trong các đại thực bào ở lớp trung bì nông và quanh mạch máu ở lớp trung bì, thường có màu xanh xám. Sắc tố không đậm hơn dưới đèn Wood và khó điều trị hơn. Nghiên cứu cho thấy nám trung bì ít gặp hơn.
• Nám hỗn hợp (24%): Có biểu hiện của cả nám thượng bì và nám trung bì. Đây là loại nám thường gặp nhất và khó điều trị, tốn nhiều thời gian.

3.Điều trị nám da

3.1.Nguyên tắc điều trị

Điều trị nám da cần tiếp cận phối hợp và toàn diện. Các nguyên tắc điều trị bao gồm:

• Điều trị nguyên nhân nếu có thể.
• Điều trị kết hợp với phòng tái phát.
• Điều trị phối hợp nhiều phương pháp: thuốc bôi và thuốc uống, peel da, các thiết bị phát năng lượng (laser, RF, US...).
• Loại bỏ sắc tố melanin đã tồn tại.
• Ổn định quá trình tổng hợp melanin.
• Sửa chữa các tổn thương cấu trúc.
• Điều trị tổn thương mạch máu.
• Chống oxy hóa, các gốc tự do.
• Chống viêm.
• Cân bằng hormon.

3.2.Các phương pháp điều trị cụ thể

HẠN CHẾ TIẾP XÚC TIA UV VÀ ÁNH SÁNG NHÌN THẤY

Đây là bước quan trọng hàng đầu trong điều trị và phòng ngừa nám tái phát.

• Tránh nắng: Hạn chế ra ngoài nắng, đặc biệt trong khoảng thời gian từ 10 giờ sáng đến 4 giờ chiều.
• Chống nắng: Sử dụng kem chống nắng phổ rộng (UVA và UVB) với SPF 50 trở lên hàng ngày, ngay cả khi ở trong nhà, và thoa lại sau mỗi 2-3 giờ hoặc sau khi đổ mồ hôi hoặc bơi lội. Nên sử dụng các loại kem chống nắng có khả năng chặn cả ánh sáng nhìn thấy (HEV light) và tia hồng ngoại IR-A. Kem có chứa 3% oxide sắt (thường có trong mỹ phẩm có màu) có tác dụng chặn HEV.
• Sử dụng quần áo chống nắng: Mặc quần dài, áo dài tay, đội nón rộng vành, đeo kính mát và khẩu trang khi ra ngoài nắng.
• Tránh các loại thuốc và kem bôi làm tăng nhạy cảm ánh sáng.

THUỐC BÔI TẠI CHỖ

• Hydroquinone (HQ): Là một chất ức chế men tyrosinase mạnh, ngăn cản sự hình thành melanin.
• Tretinoin (TC): Tăng luân chuyển tế bào sừng, giúp loại bỏ melanin. Có tác dụng nhanh hơn HQ, hiệu quả cao hơn nhưng tỉ lệ tác dụng phụ (kích ứng, mẩn đỏ) nhiều hơn nhưng đa số nhẹ.
• Corticosteroid: Chống viêm và ức chế không chọn lọc sự hình thành hắc tố. Có thể gây giãn mạch, teo biểu bì, trứng cá.
• Liệu pháp phối hợp ba thuốc (Công thức Kligman): Thường bao gồm hydroquinone, tretinoin và corticosteroid.
• Axit Azelaic: Ức chế tyrosinase. Axit azelaic 20% có chất lượng bằng chứng tốt.
• Axit Kojic: Ức chế tyrosinase.
• Axit Ascorbic (Vitamin C): Chất chống oxy hóa, có thể làm sáng da.
• Cysteamine Cream: Theo nghiên cứu, kem cysteamine 5% cho thấy mức giảm đáng kể điểm số mMASI sau 16 tuần điều trị nám má thượng bì, tương đương HQ 4% nhưng dung nạp tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn.
• Các chất ức chế tyrosinase khác: Arbutin, Ellagic acid, Thiamidol, Licorice, Methimazole, Hexylresorcinol.
• Điều trị duy trì: Sau giai đoạn tấn công, cần sử dụng duy trì các loại thuốc thoa sáng da non-hydroquinone như axit azelaic, cysteamine, hoặc tretinoin để giảm tỉ lệ tái phát và duy trì kết quả điều trị.

THUỐC UỐNG

• Axit Tranexamic (TA): Nghiên cứu cho thấy TA uống giúp cải thiện đáng kể sắc tố nám. Tác dụng phụ có thể có buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, giảm kinh, phát ban, rụng tóc, buồn ngủ, giảm ham muốn, nhưng thường nhẹ. Chống chỉ định cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú, người có bệnh mạch vành, rối loạn đông máu, đang dùng thuốc làm tan huyết khối.
• Glutathione: Là một chất chống oxy hóa mạnh, có thể làm sáng da khi dùng đường uống.

PEEL DA BẰNG HOÁ CHẤT

Glycolic Acid (GA) Peel: GA 50% peel đã được chứng minh hiệu quả và an toàn trên phụ nữ Ấn Độ bị nám. Có thể kết hợp GA peel với các thuốc bôi khác để tăng hiệu quả.

LASER VÀ ÁNH SÁNG

• Laser Toning (Q-switched Nd: YAG 1064 nm): Sử dụng mật độ năng lượng thấp để phá vỡ melanosome mà không gây tổn thương tế bào. Thường được thực hiện nhiều lần cách nhau 1-2 tuần. Hiệu quả có thể thấy sau nhiều lần điều trị. Tuy nhiên, có thể có tác dụng phụ như không đáp ứng, tái phát, tăng sắc tố ngược, và giảm sắc tố dạng đốm (vitiligo-like hypopigmentation). Cần điều chỉnh năng lượng phù hợp và có khoảng thời gian nghỉ đủ để tránh tác dụng phụ.
• Laser Alexandrite Xung Dài (755 nm): Cũng cho thấy hiệu quả tương đối trong điều trị nám với cải thiện dần dần. Mật độ năng lượng thường thấp hơn so với điều trị sắc tố biểu bì. Có thể sử dụng tay cầm phân đoạn. Tác dụng phụ có thể có ban đỏ nhẹ, nóng rát, PIH.
• Laser Phân Đoạn Không Bóc Tách (NAFL): Er: Glass 1550 nm và 1927 nm đã được nghiên cứu trong điều trị nám. Có thể cho thấy sự cải thiện tương tự như thuốc bôi nhưng tỉ lệ tái phát vẫn cao. PIH là một tác dụng phụ đáng lo ngại, có thể do mật độ năng lượng cao. Cần giảm mật độ năng lượng khi điều trị nám.
• IPL (Ánh Sáng Xung Cường Độ Cao): Sử dụng phổ rộng ánh sáng 500-1200 nm, thường dùng bước sóng 570-615 nm. Phổ biến do ít xâm lấn và thời gian nghỉ dưỡng tối thiểu. Hiệu quả hơn với nám thượng bì, cần thận trọng với da sậm màu do nguy cơ PIH. Có thể có hiệu quả vừa phải khi sử dụng năng lượng thích hợp. Cần phối hợp với thuốc thoa để hạn chế tái phát.
• Laser Mạch Máu (PDL, Nd: YAG 1064 nm Genesis, Laser Đồng Bromua): Do có tăng sinh mạch máu trong nám da, điều trị mạch máu có thể giúp cải thiện và ngăn ngừa tái phát. Tuy nhiên, cần chọn loại laser và thông số phù hợp để tránh PIH, đặc biệt ở người da sậm màu. Laser Nd: YAG xung dài 1064 nm (kỹ thuật Genesis) có thể an toàn hơn PDL.

ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP

Điều trị kết hợp nhiều phương pháp có thể mang lại hiệu quả tốt hơn so với đơn trị liệu. Cần lựa chọn các phương pháp có cơ chế tác động khác nhau để tránh chồng chéo và tăng nguy cơ tác dụng phụ. Ví dụ, có thể kết hợp thuốc thoa (ức chế melanin), peel da (loại bỏ melanin), và laser toning (phá vỡ melanosome).

4.Kết luận

• Nám da là một bệnh mạn tính, dễ tái phát. Ngay cả khi điều trị hiệu quả, nám vẫn có thể tái phát sau 3-6 tháng nếu không duy trì tốt. Việc điều trị thường kéo dài và đòi hỏi sự kiên trì của người bệnh. Cần giải thích rõ cho bệnh nhân rằng điều trị chỉ giúp giảm biểu hiện chứ không chữa khỏi hoàn toàn. Điều trị duy trì và phòng ngừa tái phát là rất quan trọng.
• Để điều trị nám da hiệu quả, cần loại bỏ các nguyên nhân gây nám (nội tiết, ánh nắng, thuốc, stress, mỹ phẩm), có chế độ dinh dưỡng và sinh hoạt hợp lý, và tuân thủ phác đồ điều trị phù hợp, trong đó hàng đầu vẫn là thuốc thoa tại chỗ kết hợp với chống nắng kỹ càng. Laser có thể được sử dụng trong trường hợp kháng trị. Điều trị nám cần từ từ, lâu dài và kiên trì.