Nám da: Nguyên nhân và chẩn đoán

1.Đại cương về nám da

• Nám da (melasma) là một tình trạng tăng sắc tố mắc phải, lành tính và mạn tính của da, thường xảy ra ở những vùng da tiếp xúc nhiều với ánh nắng, đặc biệt là mặt. Nám cũng có thể xuất hiện ở cổ, ngực và cánh tay. Bệnh ảnh hưởng nhiều đến tâm lý và thẩm mỹ của người bệnh.
• Nám hiếm khi xảy ra trước tuổi dậy thì và thường gặp ở nữ giới (chiếm 90%). Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là khoảng 5-10%, và ở nam giới thường có nồng độ testosterone thấp.

• Nám thường xuất hiện ở độ tuổi 20 và 30, nhưng cũng có thể gặp ở độ tuổi 40 (14%) và 50 (6%). Tình trạng nám có thể nặng hơn khi mang thai. Bệnh có xu hướng tăng đậm về mùa hè và giảm về mùa thu-đông.
• Điều trị nám còn nhiều thách thức, hay tái phát và nhiều trường hợp kháng trị. Người châu Á, người gốc Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha và người da đen (da type IV, V và VI theo Fitzpatrick) dễ bị nám da hơn. Tỷ lệ nám da giảm ở người cao tuổi (từ 60 trở lên).

2.Cơ chế bệnh sinh nám da

Cơ chế bệnh sinh của nám rất phức tạp, còn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố được cho là đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của nám, bao gồm:

• Yếu tố khởi phát

Ánh nắng (đặc biệt là vai trò của UVA, UVB và ánh sáng xanh), gene, hormone giới tính. Trên 30% bệnh nhân có tiền sử gia đình có thành viên bị nám da. Một số chủng tộc trên thế giới có tỷ lệ mắc cao hơn.

• Tương tác giữa các tế bào

Cơ chế bệnh sinh phức tạp không chỉ liên quan đến tế bào hắc tố (melanocyte) mà còn có mối liên quan giữa tế bào sừng (keratinocyte), tế bào mast, bất thường điều hòa gen, mạch máu và tổn thương màng đáy. Sự tương tác giữa các tế bào đóng vai trò quan trọng trong thương tổn nám má.

• Ánh nắng mặt trời (ASMT)

Rám má liên quan đến tổn thương mạn tính do ASMT.

• Hormone

Nám da thường xuất hiện hoặc nặng hơn trong thai kỳ (50-70% thai phụ) và ở phụ nữ sử dụng thuốc ngừa thai, phụ nữ mãn kinh sử dụng hormon liệu pháp thay thế, phụ nữ sử dụng thực phẩm chức năng có thành phần giống estrogen và progesterone.

• Viêm

Nám da có thể là một dạng viêm da tiếp xúc ánh sáng. Các dị ứng nguyên có thể là các thành phần trong mỹ phẩm.

• Yếu tố mạch máu

Các nghiên cứu mô học vùng nám da cho thấy có sự tăng sinh mạch máu và miễn dịch huỳnh quang cho thấy sự hiện diện của VEGF. Tế bào hắc tố biểu hiện thụ thể VEGF. Tăng cường tạo mạch là một đặc điểm đặc trưng của quá trình lão hóa, do đó nám có thể được coi không chỉ là một rối loạn sắc tố biểu bì mà còn là một kiểu hình độc đáo của tổn thương do ánh sáng.

• Tế bào mast
• Nguyên bào sợi (Fibroblast)
• Tổn thương hàng rào bảo vệ da

Giả thuyết cho rằng nám xảy ra theo cơ chế giống như tăng sắc tố sau viêm (PIH) để bảo vệ da khi hàng rào bảo vệ da bị phá vỡ do quá trình kích thích mạn tính do mỹ phẩm gây ra (chà xát quá nhiều). Việc trang điểm và tẩy trang hàng ngày có thể phá hủy hàng rào bảo vệ da.

• Màng đáy

Tổn thương màng đáy và sự thiếu hụt màng đáy được quan sát thấy ở da bị nám. Sự tổn thương lớp đáy của biểu bì và màng đáy có liên quan đến sự tích tụ melanin ở lớp bì nông (mất kiểm soát sắc tố).

• Da nhạy cảm

Những bệnh nhân bị nám có làn da nhạy cảm hơn những bệnh nhân khác, và những bệnh nhân có làn da nhạy cảm thường không đáp ứng tốt với điều trị.

3.Chẩn đoán nám da

Chẩn đoán nám da chủ yếu dựa vào lâm sàng.

• Tiền sử: Thường xuất hiện sau tiếp xúc UV hoặc trong thai kỳ. Cần khai thác tiền sử sử dụng thuốc, mỹ phẩm và các yếu tố làm nặng thêm.
• Triệu chứng cơ bản:
  • Các dát tăng sắc tố màu nâu, nâu đen, xanh đen.
  • Màu sắc có thể đồng đều hoặc không, ranh giới thường không đều.
  • Thường có tính chất đối xứng.
  • Tăng đậm về mùa hè, giảm về mùa thu-đông.
• Vị trí:
  • Mặt: 2 bên gò má, thái dương, trán, mũi, cằm.
  • Ngoài mặt: phần trên cánh tay, cổ, xương ức.
• Phân loại theo vị trí (kiểu hình trên khuôn mặt):
  • Giữa mặt (63%): trán, mũi, cằm và môi trên.
  • Má (21%): chỉ giới hạn ở mũi và má.
  • Hàm dưới (16%): xuất hiện dọc theo hàm dưới.
  • Ngoài mặt: cổ, xương ức và chi trên.

• Phân loại theo độ sâu (mô học): Dựa trên độ sâu của sắc tố melanin.
  • Nông (thượng bì, 70-90%): Melanin tích tụ ở lớp đáy và các lớp trên đáy đến lớp sừng. Sắc tố đậm thêm dưới đèn Wood. Bờ thường bình thường với màu nâu. Đáp ứng tốt hơn với điều trị tại chỗ.
  • Sâu (trung bì): Các đại thực bào chứa melanin ở lớp bì nông và quanh mạch máu ở lớp bì giữa. Sắc tố không đậm thêm dưới đèn Wood. Bờ không đều với màu hơi xanh.
  • Hỗn hợp (24%): Có biểu hiện cả hai dạng trên.
  • Không thể xác định: Thường ở da đen.
• Đèn Wood: Dùng để phân biệt nám biểu bì và nám bì. Nám biểu bì nổi lên dưới đèn Wood trong khi nám bì thì không.
• Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt nám da với các tình trạng tăng sắc tố khác như bớt Ota, bớt Hori (ABNOM), tăng sắc tố da do thuốc, hồng ban rối loạn sắc tố (EDP), lichen planus sắc tố, tăng sắc tố sau viêm (PIH), sạm da Riehl, tàn nhang, đốm nâu.

4.Kết luận

Cơ chế bệnh sinh của nám da là một quá trình phức tạp liên quan đến nhiều yếu tố như di truyền, hormone, ánh nắng mặt trời, viêm, yếu tố mạch máu và sự tương tác giữa các tế bào da. Chẩn đoán nám da chủ yếu dựa vào các đặc điểm lâm sàng đặc trưng như vị trí, hình thái, màu sắc tổn thương và tiền sử bệnh. Việc phân loại nám theo vị trí và độ sâu có thể giúp định hướng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Tuy nhiên, do cơ chế bệnh sinh phức tạp và chưa hoàn toàn được làm sáng tỏ, việc điều trị nám vẫn còn nhiều thách thức và tỷ lệ tái phát cao.